Martin Neesen Prijs nominatie formulier – stichtinglieflangedijk.nl

Naam aanvrager

Adres aanvrager

E-mail

Naam genomineerde

Adres genomineerde

E-mailadres genomineerde

Nomineert u een individu of organisatie in Langedijk?

Individu Organisatie

Is er sprake van vrijwilligerschap bij de genomineerde?

Welke relatie heeft de aanvrager met de genomineerde?

Waarom komt volgens u de genomineerde in aanmerking voor de Martin Neesen Prijs?

Welke trefwoorden zijn kenmerkend voor de genomineerde?

Hoe veel uur per week wordt besteed aan de activiteiten die de genomineerde uitvoert?

Heeft de genomineerde een droom met betrekking tot Langedijk?

Opmerkingen